• Главная
  • ТОП-7 ответов на вопросы об обязательном медстраховании

ТОП-7 ответов на вопросы об обязательном медстраховании

29 июля, 2021 09:10

Руководитель отдела по информированию населения и рассмотрению обращений филиала по городу Нур-Султан НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гуламжан Джуманов ответил на актуальные вопросы по порядку оказания медицинской помощи и участию в системе ОСМС. Какие вопросы волнуют жителей столицы, читайте в материале Strategy2050.kz.

 


– Есть ли какие-то требования к медицинским организациям касательно обеспечения пациента медуслугой?

– По Правилам проведения мониторинга исполнения условий договора между медорганизацией и ФСМС, если длительность ожидания КДУ превышает 10 календарных дней, то это является нарушением условий договора. За это медорганизации будет выставлен штраф при оплате данной услуги Фондом. Поэтому клиники должны быть заинтересованы в том, чтобы своевременно обеспечивать пациентов необходимыми медуслугами.

– Например, пациент получил направление на прием невропатолога, но в регистратуре узнает, что запись на текущий месяц полная. На начало следующего месяца тоже нет. Как выяснилось, в поликлиниках запись на следующий месяц открывается после 20-го числа и быстро заполняется. Как быть пациенту, чтобы попасть на прием к невропатологу?

– Поликлиника должна обеспечивать потребителям медицинских услуг доступность, своевременность, бесперебойность оказания медицинской помощи. Если она не может оказать своевременно необходимую услугу у себя, то необходимо обеспечить оказание услуг путем привлечения соисполнителей, включенных в базу данных. В такой ситуации участковый врач должен выдать направление в другую медицинскую организацию, с которой у поликлиники заключен договор соисполнения. Направление выдается в информационной системе. По просьбе пациента может быть выдано в бумажном виде.

– А если участковый врач говорит, что у них нет договора с другими клиниками по услуге консультации невропатолога или он не знает о соисполнителях своей поликлиники, что делать пациенту?

- Как правило, участковые врачи возможно не знают, какие клиники по соисполнению могут оказать ту или иную услугу, ведь их много и список может пополняться ежедневно. Такую информацию как участковые врачи, так и пациенты могут запросить у ответственного сотрудника своей медорганизации.

Однако следует отметить, что очередность в выбранной клинике тоже может быть заполнена. Поэтому лучше изначально уточнить там возможность записи на нужный период.

В свою очередь, пациент имеет право и самостоятельно найти медицинскую организацию, в которой есть необходимая ему медицинская услуга. Затем проверить, является ли она поставщиком Фонда – для этого зайти на официальный сайт Фонда fms.kz и в разделе «Закуп медицинских услуг» проверить наличие медицинской организации в перечне «База данных субъектов здравоохранения» либо в перечне «Поставщики КДУ услуг». Если желаемая медорганизация есть среди поставщиков Фонда, то попросить направление у участкового врача именно в данную клинику.

– Такая же проблема с записью к гинекологу в течение месяца, двух, хотя у пациента есть направление в системе, почему?

– С записью к гинекологу вообще не должно быть проблем, так как в центрах первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) есть минимальный набор специалистов, в том числе гинекологи на участке, штат которых рассчитан на нормированное количество прикрепленных женщин фертильного возраста. Поэтому, если необходимы минимальные услуги гинеколога, то пациент может записаться в регистратуре.

– Пациент в 2021 году временно получил инвалидность по заболеванию. В 2020 году не оплачивал взносы за ОСМС. Будет ли статус «застрахован»?

- При наличии льготной категории «инвалиды» пациент может пользоваться услугами в пакете ОСМС вне зависимости от того, есть ли у него задолженности за прошлые периоды. Однако в случае, если его лишат льготной категории, для получения медпомощи в системе ОСМС необходимо будет погасить задолженность за неоплаченные месяцы в качестве самостоятельного плательщика, кроме того периода, когда он относился к льготной категории.

- В каких случаях можно бесплатно пройти МРТ?

- Магнитно-резонансную томографию бесплатно проводят как в рамках ГОБМП, так и в системе ОСМС. В первом случае ее назначают пациентам с установленным диагнозом социально значимого заболевания и/или при хронических заболеваний из числа подлежащих динамическому наблюдению, а также при подозрении на туберкулез и СПИД/ВИЧ.

В системе ОСМС данное исследование проводится с целью первичной диагностики при наличии предварительного диагноза в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения. Также может проводиться при обострении хронических заболеваний, за исключением обеспечивающихся за счет средств ГОБМП (больные онкологическими заболеваниями, туберкулезом, хроническим гепатитом).

Стоит отметить, что для прохождения этого исследования в системе ОСМС важно иметь статус застрахованного.

– А что делать пациенту, если не удается получить направление на получение услуги в другой клинике по соисполнению?

– Если участковый врач отказывается дать направление к узкому специалисту или на диагностические исследования в другую клинику, которую выбрал пациент среди поставщиков Фонда, то нужно обратиться в Службу поддержки пациентов в данной поликлинике и там объяснить ситуацию, настоять на своих правах. Службу специально создали, чтобы сразу на местах решать вопросы.

В случае, если и в Службе поддержки пациентов не удалось достичь понимания, то можно обратиться к заместителю руководителя поликлиники по лечебной части или к самому руководителю. 

Все новости