ОСМС: пациенты не ограничены в объеме и стоимости медуслуг
Директор филиала по городу Нур-Султан НАО «Фонд социального медицинского страхования» Нурлыбек Кабдыкапаров ответил на вопросы по порядку оказания медпомощи и участию в системе ОСМС, передает Strategy2050.kz.
- Какие медицинские услуги предоставляется в системе ОСМС?
- Система ОСМС основана на равном доступе всех застрахованных к пакету услуг, независимо от размера взноса. При этом при обращении за помощью по ОСМС пациента не ограничивают в объеме и стоимости медицинских услуг.
С внедрением ОСМС повысились доступность и возможность получении всех видов медицинских услуг, в том числе ВТМУ и КДУ (консультативно-диагностических услуг), и т.д.
По городу Нур-Султан на 2021 год Фондом заключены договора с 107 поставщиками (в 2020 году – было 100 поставщиков) из них государственными 32, частными – 67, республиканскими - 8, в том числе организаций оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь – 36, круглосуточный стационар – 29, стационарозамещающую помощь – 78, консультативно-диагностическая помощь – 6.
- Где я могу посмотреть, какие клиники работают по медстраховке. И могу ли я сама выбрать клинику, где лечиться?
- Ознакомиться со списком медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по ГОБМП и ОСМС, можно на официальном сайте Фонда социального медицинского страхования https://fms.kz/kontaktnaya-informatsia/vybrat-kliniku/.
Каждый имеет право свободного выбора врача и поликлиники. Сменить медучреждение можно в период кампании по прикреплению один раз в год по праву свободного выбора в районе фактического проживания, а также в случаях, если человек поменял место постоянного или временного проживания, работы или учебы, или если поликлиника, куда он относился, была реорганизована.
- Есть направление на МРТ головного мозга от невропатолога, но запись открывается только через месяц. Правильно ли это?
- Максимальный срок ожидания приема узких специалистов и получения диагностических услуг – 10 дней, при экстренных показаниях – два дня. Если запись в поликлинике заполнена, то врач может направить пациента в другую медорганзацию по договору соисполнения.
- Аналогичный случай, мне дали направление на КТ легких, я позвонила в организацию, с которой сотрудничает моя поликлиника, и мне сказали, что я могу пройти исследование только через полтора месяца. Что делать в этой ситуации?
- Алгоритм действий, следующий: необходимо вернуться к терапевту и взять направление в другую клинику. Пациент также может самостоятельно найти организацию, где то или иное обследование доступно в более короткий срок, и сообщить о нем своему лечащему врачу. Стоит отметить, что поликлиника и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами. При наличии направления от врача ПМСП в любую медицинскую организацию, с которой у поликлиники даже нет договора, факт исполнения услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения. Важно, напомнить, что клиника должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию.
- Например, мне дали направление на консультативно-диагностические услуги в одну организацию, но я хочу получить их в другой? Что делать?
- К консультативно-диагностической помощи относятся приемы узких специалистов (кардиологов, эндокринологов, лоров, окулистов и т.д.), лабораторные анализы (биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ, определение антител и т.д.), диагностические услуги (эндоскопические исследования, электроэнцефалография, эхокардиография, рентген, УЗИ и т.д).
Если, например, пациенту в поликлинике дали направление на анализы в одну лабораторию, но он хочет пройти их в другой, поскольку она расположена ближе к его дому или работе, он имеет на это право. После получения услуги в платёжной системе фонда автоматически формируется договор соисполнения.
Главное условие – медицинская организация должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию. Этот перечень поставщиков можно посмотреть на сайте фонда.
-В прошлом месяце мне назначили операцию в дневном стационаре. До нового года, когда проходила обследование и сдала анализы, у меня был статус застрахован. А в день назначение операции в базе мой статус незастрахован. Почему не появляется статус застрахованности?
- На момент обращения за медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования у гражданина должны быть регулярные взносы за предшествующие 12 месяцев. Иногда бывает ошибки при отчислений от работадателей. Задолженность можно проверить через мобильное приложение Qoldau 24/7 либо Telegram-бот SaqtandyryBot.
- Хочу пройти реабилитацию после перенесенной коронавирусной инфекции. Что нужно сделать для этого?
- В первую очередь, обратиться к своему лечащему врачу. Врач в поликлинике даст направление на консультацию врача-реабилитолога или мультидисциплинарной группы, которые проведут оценку состояния и подберут необходимый курс восстановительных мероприятий. Они направлены на нормализацию дыхания, снижение осложнений, улучшение качества жизни и облегчение симптомов беспокойства и депрессии.
Пройти реабилитацию при наличии показаний могут также те граждане, которые лечились дома и не обращались в медицинские организации. Алгоритм действий для них идентичен.
Стоит отметить, что медицинская реабилитация, в зависимости от степени функциональных нарушений, может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
-В случае непредоставления услуг в рамках ОСМС компенсируется ли материальные средства пациента?
Фонд медицинского страхования не компенсирует расходы пациентов. Только медицинская организация в рамках медиации может вернуть деньги, если будет доказано, что непредоставление услуг произошло по вине медицинского работника. Для этого необходимо обратиться в службу поддержки пациента или же к руководству клиники.
- Скажите, пожалуйста, где можно ознакомиться со списком бесплатных лекарств?
- Перечень лекарственных средств и медицинских изделий, доступных бесплатно по ГОБМП и ОСМС, утвержден приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан №666 от 29 августа 2017 года. Найти его можно в информационно-правовой системе «Әділет».
- А как можно проверить свой статус застрахованности?
- Проверить свой статус застрахованности удобным способом:
Сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz (всплывающее окошко в правом нижнем углу)
Сайт электронного правительства egov.kz (в Личном кабинете и в разделе «Здравоохранение»)
Saqtandyru-bot в Telegram (в главном меню «Определить статус застрахованности»)
Мобильное приложение Qoldau 24/7 (в главном меню «Определить статус застрахованности»)